“我可能快不行了！”26岁小伙一大早“尿血”跑医院，医生却劝他回家
小王今年26岁，一大早，他就拿着一张急诊挂号单，慌张地奔到医生面前：我可能出大事了。
医生问：“你哪里不舒服呀？”
小王多次欲言又止，最后扭扭捏捏地小声说，“我早晨起床上厕所时，发现尿中有血……”
说完之后，小王各种内心戏开始上演：连尿中都有血，我是不是快不行了？
尿中带血色，这个让小王坐立不安的问题到底是什么原因？严不严重？
医生经过一番询问得知，原来小王前一晚，逛超市，发现了超市红心火龙果打折促销，然后买了很多红心火龙果，然后回家后，都…吃…了……
有些蔬菜水果，尤其红心火龙果、甜菜中的天然色素含量高，有时可将人的尿液染红，甚至可将大便染红，看起来像血便。（原来“血尿”真相是这样啊！）
事实上，引起尿液变红的原因有多种，颜色也不一样。比如暂时一过性的，也有病理性的血尿。千万不要因为看见尿中带血，就惊慌失措。
● 健康人在剧烈运动，重体力劳动以后、冷水洗澡，或者站立时间过长有时可以出现暂时性血尿。
● 有的人食用了某种带颜色的蔬菜水果，也可能出现尿液变红。
● 某些药物及其代谢产物，如利福平、苯妥英钠、酚噻嗪等，也可导致尿液变红。（利福平，是一种紫红色结晶状粉末，口服用利福平后，可使尿液呈红色或橘红色，但是做尿常规检查，尿内并没有发现红细胞。）
血尿，是临床常见的现象。显微镜下血尿的检出率从1%到18%不等，这取决于患者的年龄、性别、检测频率和危险因素的存在[1][2][3]。病理性的血尿，可以由多种原因引起，则需要详细区分和鉴别。
一般来说，血尿分为镜下血尿和肉眼血尿。
正常人随机留取的一次尿，如果不离心浓缩，显微镜下难以观察到红细胞。尿液离心浓缩以后，在高倍镜视野下偶然能看见红细胞，正常情况下，离心尿中一般不超过3个/HPF。
● 当尿液离心沉淀以后，显微镜下每个高倍镜视野中，红细胞>3个时，称为镜下血尿，这个时候肉眼一般不能看到尿液变成明显的血色。
● 当1L尿中，含血量在1mL以上时，肉眼能观察到尿呈红色，医学上称之为肉眼血尿。
根据尿液红细胞的形态，可以将血尿分为三种。
1. 均一性红细胞血尿
● 此时，尿中红细胞>8000/mL。超过70%的红细胞外形及大小正常，红细胞膜完整。红细胞形态单一。
● 多为非肾小球源性血尿。主要指肾小球以下部位和泌尿通路上的出血，多因毛细血管破裂引起出血，红细胞不通过肾小球基底膜裂孔，因此形态可正常，呈均一型[4]。
● 红细胞增多为主，尿蛋白不增多或增多不明显。
下图所示，光学显微镜下，红细胞形态基本正常。
（来源：临床检验诊断学图谱）
2. 非均一性红细胞血尿（变形红细胞性血尿）
● 此时，尿中红细胞>8000/mL。但超过70%的红细胞有两种以上的变形，红细胞出现三种类型形态学改变：①大小变化；②形态异常；③血红蛋白含量变化。
● 多为肾小球源性血尿，由于红细胞通过病理改变的肾小球基膜时，受到挤压损伤，同时受到不同pH和渗透压变化的影响，细胞大小不ー，血红蛋白含量不一、细胞膜变化较大、并出现大小形态各异的影细胞和棘细胞，多形性变化的红细胞常超过50％[5]。
● 常伴有尿蛋白常增多，颗粒管型、红细胞管型、肾小管上皮细胞等。
如下图，为光学显微显微镜下，红细胞体积偏大且，大小不等，大部分细胞成皱缩现象和车轮锯齿样改变。与尿液比密和渗透压改变有关[6]。
（来源：临床检验诊断学图谱）
3. 混合性血尿
此时，尿中含有均一性和非均一性两类红细胞。
1. 均一性血尿：
1. 暂时性的镜下血尿：剧烈运动，长时间站立，冷水浴，重体力劳动。
2. 泌尿系统疾病：如泌尿系统炎症、结石、结核、肿瘤、肾移植排斥反应、先天性尿路畸形、外伤等。左肾静脉受压综合征，肾血管疾病，如肾静脉血栓、动静脉瘘等。药物导致肾及膀胱损伤，如环磷酰胺[7]。
3. 生殖系统疾病：前列腺炎，精囊炎等。
4. 全身性疾病：感染性疾病；内分泌代谢疾病；血液病如血小板减低性紫癜、血友病；心血管疾病，结缔组织病。
（肾结石的类型）
2. 非均一性血尿：
常见于急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、肾病综合征等。
3. 混合性血尿
出血多不是起源于一个部位，有肾小球源性血尿，也可能伴有非肾小球源性血尿。引起混合性血尿的疾病不多，IgA肾病居于首位。
不同原因，常需要不同的检查，当出现血尿不适症状时，可以去当地正规医院就诊，由医生根据病情需要，选择不同的检查方法。常见的检查有如下几种，还有其他一些检查，医生会根据病情需要来定。
1. 尿常规加沉渣镜检：
尿常规检测有无尿蛋白， 尿沉渣观察有无红细胞管型及颗粒管型、白细胞管型等。
2. 尿红细胞位相：
70%以上红细胞为异常形态（畸形或多型性）可确定为肾小球性血尿。
3. 尿三杯试验：
现临床已不常用，收集初、中、末段尿液进行肉眼观察和显微镜检查。
● 如果血尿以第一杯为主，多为尿道出血， 如炎症、异物、结石、息肉或阴茎段尿道损伤;
● 排尿血尿以第三杯为主，或滴血常见于多为膀胱出血。
● 如果三杯均有血尿，多见于肾脏或输尿管出血。
4. 尿细菌学检查:
● 症状符合尿路感染的患者，应留取清洁中断尿，做细菌培养和药物敏感试验。
● 症状怀疑有尿路结核时，需离心浓缩尿，涂片抗酸染色后，查找抗酸杆菌。为提高检出率，尿液样本应连续送检3次以上。
5. CT 扫描。
6. B 超检查。
7. 静脉肾盂造影(IVP)。
8. 肾脏细胞学及组织学检查。
血尿产生的原因很多，病因不同，临床症状不同、各项检查结果也不尽相同。出现血尿，及时就医，医生会根据病史、查体和辅助检查结果，综合分析判断。详细步骤参见下图[8]。
● 合理休息，避免剧烈运动。
● 出现血尿，不要慌张失措，积极到当地正规医院就诊，由医生判断是暂时性血尿还是病理性血尿。如果是病理性血尿，在医生指导下，积极对因、对症治疗。
审稿专家：候艳娇
山东大学齐鲁医院德州医院主管检验师
参考文献
[1]Avellino, G.J., S. Bose, and D.S. Wang, Diagnosis and Management of Hematuria. Surg Clin North Am, 2016. 96(3): p. 503-15.
[2]Bolenz, C., et al., The Investigation of Hematuria. Dtsch Arztebl Int, 2018. 115(48): p. 801-807.
[3]Donehower, L.A., et al., Integrated Analysis of TP53 Gene and Pathway Alterations in The Cancer Genome Atlas. Cell Rep, 2019. 28(5): p. 1370-1384 e5.
[4]熊立凡，刘成玉.《临床检验基础》第4版，人民卫生出版社，2007,174-176.
[5]万学红，卢雪峰.《诊断学》（五年制第8版）,人民卫生出版社,2013,316-317.
[6]王建中《临床检验诊断学图谱》,人民卫生出版社,2012,578-580.
[7]周洁清，姜红. 血尿的病因及发生机制[J]. 中国实用儿科杂志, 2014, 29(4):245-248.
[8]刘凤奎，陈海平.血尿临床诊断思路[J].中国临床医生杂志,2016,44(2):22-25.
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